İyilik Rengi - Sosyal Sorumluluk Platformu

Kişisel Bilgiler

Ad Soyad *

TC Kimlik No *

Doğum Tarihi *

Telefon *

E-posta

Medeni Durum *

Adres *

İlçe *

Aylık Gelir (TL) *

Gelir Kaynağı *

Aylık Gider (TL)

Borç Miktarı (TL)

Borç Sebebi

Ev Sahipliği *

Ev Tipi *

Ev Durumu *

Oda Sayısı *

Kronik Hastalıklar

Kullandığınız İlaçlar

Sağlık Sigortası

İhtiyacınız Olan Yardım Türleri *

Yardım Talep Etme Sebebi *

Daha Önce Yardım Aldınız mı?

Ek Açıklamalar

Ekleyebileceğiniz Belgeler

Kimlik, gelir belgesi, sağlık raporu vb. dosyaları yükleyin.

Lütfen karakterleri yazın *

ZDYS7X

Bu spam önlememize yardımcı olur, teşekkürler.